Авторы: Фан, Синь1; Чжан, Синьи2; Ян, Цзэ1; Чжан, Ефа1; Хуан, Шаофэн1; Чэнь, Техуэй1; Юй, Лин3; Чжун, Вэньлин1

Введение: Диабет, который становится всё более распространённой проблемой здравоохранения во всём мире, встречается у 12,4 % взрослого населения Китая.[1] Люди с диабетом обычно ограничивают потребление фруктов, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови. Однако исследований о влиянии частоты употребления свежих фруктов на частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность у пациентов с диабетом проводилось мало. Этот пробел в знаниях касается понимания оптимального уровня потребления фруктов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и его вариативности в зависимости от подгрупп пациентов и подтипов заболеваний. Мы использовали проспективный когортный дизайн для изучения связи между частотой употребления свежих фруктов и риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца и инсульт, у пациентов с диабетом. Мы также изучили возможные различия в этой взаимосвязи у разных подгрупп пациентов с диабетом.

Это исследование было основано на результатах проекта China Health Evaluation And risk reduction through nationwide Teamwork (ChinaHEART), который проводился в 13 округах и районах 9 городов префектурного уровня в провинции Фуцзянь с 2017 по 2021 год. Проект ChinaHEART был одобрен этическим комитетом больницы Фувай Китайской академии медицинских наук (№ 2014-574). Все участники дали информированное согласие, подписав форму информированного согласия.

Мы включили в исследование 8853 человека с диабетом на исходном уровне (определяемым как уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л, уровень глюкозы после приема пищи ≥11,1 ммоль/л или наличие диабета в анамнезе, о котором сообщил сам пациент), и исключили тех, у кого были сердечно-сосудистые заболевания, о которых сообщил сам пациент (n = 538), тех, у кого были неполные данные в анкете (n = 32), и тех, за кем наблюдали менее года (n = 1046). В анализ исследования были включены данные 7237 испытуемых.

В рамках проекта использовался стандартизированный технический протокол и анкета, которые были опубликованы ранее.[2] Исследовательская группа прошла единообразную подготовку, а также использовала стандартное оборудование, такое как тонометр Omron HBP-1300 (Omron Corporation, Киото, Япония), прибор для экспресс-анализа липидов Cardiocheck PA (анализатор Cardiocheck PA; Polymer Technology Systems, Индианаполис, Индиана, США) и глюкометр Baijie PD-G001 (Suzhou Pu Chun Tang Biotechnology, Сучжоу, Китай). Если разница в систолическом артериальном давлении (САД) между двумя измерениями составляла более 10 мм рт. ст., проводилось третье измерение, и в качестве результата использовалось среднее значение двух последних измерений. Для подтверждения информации о сердечно-сосудистых заболеваниях и смертях среди участников исследования данные сравнивались с данными мониторинга смертности в провинции Фуцзянь, системой регистрации острых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний в провинции Фуцзянь, информацией о госпитализации в системе медицинского страхования провинции Фуцзянь, а также с результатами регулярных контрольных визитов.

Пациенты считались страдающими диабетом, если концентрация глюкозы в их крови натощак составляла ≥7,0 ммоль/л, если они сообщали о диагнозе «диабет», поставленном в больнице второго или более высокого уровня, или если они сообщали о том, что получали противодиабетическое лечение в течение последних 2 недель. Пациенты с концентрацией глюкозы в крови натощак <7,0 ммоль/л считались контролирующими уровень глюкозы в крови. Артериальная гипертензия определялась как среднее САД ≥140 мм рт. ст. и / или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст., если пациенты самостоятельно сообщали о диагнозе артериальной гипертензии в больнице среднего или более высокого уровня, или если пациенты самостоятельно сообщали о получении антигипертензивного лечения в течение последних 2 недель. Пациенты классифицировались как имеющие дислипидемию, если их концентрация общего холестерина (ОХ) натощак была ≥6,2 ммоль / л, и / или концентрация триглицеридов (ТГ) была ≥ 2,3 ммоль / л, и / или концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) была <1,0 ммоль / л, и / или концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) была ≥ 4,1 ммоль / л, если они самостоятельно сообщили о диагнозе липидных нарушений в больнице среднего или высшего звена, или если они самостоятельно сообщили о приеме липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). -снижение курса лечения в течение последних 2 недель.

Для оценки потребления свежих фруктов использовалась система баллов. За употребление свежих фруктов реже одного раза в месяц начислялось 0 баллов, за употребление 1–3 раз в месяц — 1 балл (что считается низкой частотой), за употребление 1–3 раз в неделю — 2 балла, за употребление 4–6 раз в неделю — 3 балла (что считается умеренной частотой), а за ежедневное употребление — 4 балла (что считается высокой частотой).

Сердечно-сосудистые заболевания классифицировались в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. К ишемической болезни сердца относились коды I20–I25, к геморрагическому инсульту — коды I60–I61 и I69.0–I69.2, а к ишемическому инсульту — коды I63, I69.3, I69.4 и I69.8.

Данные представлены в виде медианы (Q1, Q3) для количественных данных и частоты для качественных данных. Для оценки различий между этими группами использовались ранговый критерий Краскела — Уоллиса и критерий χ2. Мы разработали модели конкурирующих рисков для оценки коэффициентов риска (КР) и 95 % доверительных интервалов (ДИ) для сердечно-сосудистых событий, связанных с употреблением фруктов. Для изучения нелинейных взаимосвязей мы использовали ограниченные кубические сплайны. Для оценки взаимосвязи между употреблением свежих фруктов и такими факторами, как пол, возраст, место жительства, употребление алкоголя, курение, лечение препаратами, снижающими уровень глюкозы, гипертония и дислипидемия, использовались тесты отношения правдоподобия. Затем был проведён подробный анализ подгрупп для изучения возможных различий в эффектах от употребления фруктов в разных группах пациентов. Очистка данных и анализ проводились с помощью программного обеспечения R (версия 4.2.2, The R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия. Двусторонний уровень значимости был установлен на отметке α = 0,05).

В исследовании приняли участие 7237 пациентов с сахарным диабетом, средний возраст которых составлял 62 (55–68) года. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,1 (2,6–4,8) года, в течение которых у 538 (7,4 %) человек произошли сердечно-сосудистые события. В частности, было зарегистрировано 107 (1,5 %) случаев ишемической болезни сердца, 38 (0,5 %) случаев геморрагического инсульта и 393 (5,4 %) случая ишемического инсульта.

Частота употребления свежих фруктов отрицательно коррелировала с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Более частое употребление фруктов было достоверно связано с более низкой совокупной частотой сердечно-сосудистых заболеваний. После поправки на возможные сопутствующие факторы потребление свежих фруктов с умеренной и высокой частотой снижало риск сердечно-сосудистых событий на 29% (ОР = 0,71, 95% ДИ: 0,58-0,86, Р <0,001) и 41% (ОР = 0,59, 95% ДИ: 0,46–0,76, Р <0,001) соответственно по сравнению с потреблением свежих фруктов с низкой частотой. Скорректированные модели показали, что умеренное и частое употребление свежих фруктов снижало риск ишемического инсульта на 36% (ОР = 0,64, 95% ДИ: 0,52-0,80, Р <0,001) и 49% (ОР = 0,51, 95% ДИ: 0,38-0,69, Р <0,001) соответственно.

Таблица 1 — Связь между употреблением свежих фруктов и сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с диабетом.

Данные представлены в виде отношения рисков (95 % доверительный интервал). В модели 1 в качестве временного масштаба использовались дни, а частота употребления фруктов была разделена на три группы: низкая, средняя и высокая. В ней анализировалась связь между этими группами и сердечно-сосудистыми заболеваниями, ишемической болезнью сердца, геморрагическим инсультом и ишемическим инсультом. Модель 2 была дополнительно скорректирована с учётом пола и возраста. Модель 3 была дополнительно скорректирована с учётом места жительства, уровня образования, дохода семьи и профессии. Модель 4 была дополнительно скорректирована с учётом текущего статуса курения, употребления алкоголя, индекса массы тела, приёма препаратов для снижения уровня глюкозы, контроля уровня глюкозы в крови, наличия гипертонии и нарушений липидного обмена. ДИ: доверительный интервал: ОШ: отношение рисков.

Был проведён отдельный анализ чувствительности с использованием моделей конкурирующих рисков, которые исключали участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение 1 года, учитывали потребление рисовой муки, всеядных злаков, овощей, красного мяса, а также физическую активность и применяли возрастной коэффициент соответственно. Все модели показали, что употребление свежих фруктов оказывает устойчивое защитное действие против сердечно-сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между количеством потребляемых свежих фруктов и риском сердечно-сосудистых заболеваний показала нелинейную тенденцию к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний по мере увеличения количества потребляемых фруктов, а также аналогичную тенденцию в отношении риска ишемического инсульта.

Сила связи между частотой употребления свежих фруктов и сердечно-сосудистыми заболеваниями различалась в некоторых подгруппах населения. Анализ подгрупп показал, что защитный эффект частого употребления свежих фруктов в отношении сердечно-сосудистых событий был более значительным у пациентов с сахарным диабетом, получавших сахароснижающее лечение (ОР = 0,54, 95% ДИ: 0,40-0,74, Р <0,001), чем у тех, кто не получал сахароснижающее лечение (ОР = 0,66, 95% ДИ: 0,43–1,03, Р = 0,068, взаимодействие Р = 0,045). Аналогичные различия в умеренном потреблении также наблюдались при анализе подгрупп пациентов с липидными нарушениями (отсутствие липидных нарушений: ОР = 0,56, 95% ДИ: 0,41–0,76, Р <0,001 против. липидные нарушения: ОР = 0,84, 95% ДИ: 0,65–1,08, Р = 0,160, взаимодействие Р = 0,040). Однако у пациентов женского пола и старше (≥60 лет) частый прием повышал риск геморрагического инсульта (ОР = 8,73, 95% ДИ: 1,63-46,87, Р = 0,011; ОР = 3,02, 95% ДИ: 1,07–8,55, Р = 0,037 соответственно).

Результаты этого проспективного когортного исследования показали, что увеличение потребления свежих фруктов оказывает защитное действие на сердечно-сосудистую систему у пациентов с диабетом, и этот защитный эффект становится более выраженным при увеличении частоты употребления фруктов. В частности, ежедневное употребление фруктов во время лечения, направленного на снижение уровня глюкозы, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 46%. Ежедневное употребление фруктов также снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сопутствующей гипертонией или нарушениями липидного обмена до уровня, сопоставимого с показателями пациентов без этих сопутствующих заболеваний.

Считается, что употребление фруктов способствует снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, поперечные исследования пациентов с диабетом из Восточной Азии в Китае и Южной Корее[3,4] показали, что увеличение частоты употребления свежих фруктов способствует улучшению контроля уровня глюкозы в крови, тем самым снижая риск развития ишемической болезни сердца и инсульта. В совокупности с предыдущими результатами наши данные позволяют лучше понять, как сердечно-сосудистые заболевания проявляются в определённых подгруппах. Мы обнаружили, что употребление фруктов связано со снижением риска ишемического инсульта. Кроме того, ежедневное употребление фруктов пациентами, не получающими лечение, направленное на снижение уровня глюкозы, обеспечивало защиту от ишемической болезни сердца. Однако ежедневное употребление фруктов может повышать риск геморрагического инсульта, особенно у пожилых людей и женщин.

Мы собрали информацию только о частоте употребления свежих фруктов и не анализировали влияние количества и видов потребляемых фруктов. Однако пищевые привычки, о которых сообщают сами люди, — это относительно простые вопросы, на которые, скорее всего, можно получить точные ответы. Опрос, проведённый среди китаянок, показал, что использование опросников о частоте употребления продуктов питания имеет хорошую достоверность, воспроизводимость и разумную корреляцию с количеством потребляемых продуктов.[5]

Хотя средняя продолжительность наблюдения в этом исследовании составила 4,1 года, мы признаём, что количество зарегистрированных случаев ишемической болезни сердца и геморрагического инсульта может быть недостаточным. Тем не менее мы использовали комбинацию различных методов мониторинга и последующего наблюдения, чтобы свести к минимуму вероятность недорегистрации исходов. Несмотря на то, что наши модельные оценки были тщательно скорректированы с учётом потенциальных искажающих факторов и мы наблюдали различия между подгруппами с помощью анализа подгрупп, остаточные искажающие факторы всё же могли присутствовать. Тем не менее анализ чувствительности подтвердил надёжность статистических выводов этого исследования. Кроме того, это исследование проводилось среди пациентов с диабетом в юго-восточном Китае. Для регионов, образ жизни в которых существенно отличается от образа жизни в провинции Фуцзянь, экстраполяция выводов требует дополнительных доказательств.

Это исследование предоставляет важные данные, подтверждающие гипотезу о том, что увеличение частоты употребления свежих фруктов снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом. Большинству пациентов с диабетом рекомендуется ежедневно употреблять свежие фрукты. Однако пациентам, склонным к кровотечениям, особенно пожилым людям или женщинам с диабетом, следует контролировать частоту употребления и тщательно выбирать подходящие виды фруктов.

Ссылки:

1. Ван Л., Пэн В., Чжао З., Чжан М., Ши З., Сун З. и др. Распространённость и лечение диабета в Китае, 2013–2018 гг. JAMA 2021;326:2498–2506. doi:10.1001/jama.2021.22208.

2. Лу Дж., Сюань С., Даунинг Н. С., Ву Ц., Ли Л., Крамхольц Х. М. и др. Протокол пилотного проекта China PEACE (оценка сердечных событий с точки зрения пациента) на миллион человек. BMJ Open 2016;6:e010200. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010200.

3. Су Дж., Цинь Ю., Пань С. К., Шэнь Ц., Гао Ю., Пань Э. Ц. и др. Связь между потреблением свежих фруктов и гликемическим контролем у пациентов с диабетом 2-го типа (на китайском языке). Chin J Epidemiol 2019;40:660–665. doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2019.06.011.

4. Юн Э., Бэ Дж. К., Су С. Употребление фруктов и гликемический контроль у корейских пациентов с сахарным диабетом по данным Корейского национального исследования здоровья и питания. Endocrinol Metab (Сеул) 2023;38:538–544. doi: 10.3803/EnM.2023.1730.

5. Шу С.О., Ян Г., Цзинь Ф., Лю Д., Куши Л., Вэнь В. и др. Достоверность и воспроизводимость опросника о частоте употребления продуктов питания, используемого в Шанхайском исследовании здоровья женщин. Eur J Clin Nutr 2004;58:17–23. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601738.